Justiça do Rio condena SulAmérica a custear exame genético e indenizar paciente com câncer de mama

Decisão reconhece abusividade na negativa de cobertura e garante indenização por danos morais

A Justiça do Rio de Janeiro, por meio da 1ª Vara Cível da Regional da Ilha do Governador, condenou a SulAmérica a custear um exame genético prescrito para o tratamento de um paciente diagnosticado com câncer de mama. Além da cobertura integral do procedimento, a operadora foi obrigada a pagar R$ 10 mil a título de indenização por danos morais, em razão da negativa inicial considerada abusiva.

O caso envolveu a solicitação do exame Oncotype DX, fundamental para definir a conduta terapêutica mais adequada. Apesar da indicação médica expressa, a seguradora se recusou a autorizar o procedimento, o que levou o paciente a buscar seus direitos na Justiça. O juiz responsável destacou que a recusa interferiu diretamente na decisão clínica e violou o Código de Defesa do Consumidor, que protege o direito ao acesso ao tratamento adequado.

Detalhes da condenação

Na decisão, a SulAmérica foi condenada a custear o exame genético Oncotype DX, considerado essencial para a escolha do tratamento oncológico. Além disso, a operadora deverá indenizar o paciente em R$ 10 mil pelos danos morais sofridos. O magistrado ressaltou que a conduta da empresa caracterizou prática abusiva, uma vez que restringiu indevidamente o acesso do consumidor a um exame prescrito por profissional de saúde.

Fundamentos legais

O entendimento da Justiça foi de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não pode ser utilizado como justificativa automática para negativas de cobertura. Embora o rol possa ser considerado taxativo em algumas situações, a Lei nº 14.454/2022 e a própria jurisprudência vêm reforçando que exames e tratamentos essenciais, ainda que não listados, não podem ser negados quando não há alternativa terapêutica eficaz disponível.

Outro ponto importante foi a análise do impacto causado ao paciente. A decisão reconheceu que a recusa indevida gerou angústia, insegurança e atraso no início do tratamento, o que configura violação aos direitos da personalidade e justifica a indenização por danos morais.

Ações judiciais em casos semelhantes

A decisão da 1ª Vara Cível reforça a tendência do Judiciário em coibir práticas abusivas de operadoras de saúde. Pacientes que enfrentam situações semelhantes, em que exames ou tratamentos prescritos são negados pelos planos de saúde, podem recorrer à Justiça para assegurar seus direitos. Nesses casos, é possível pleitear liminares que acelerem a autorização do procedimento, garantindo o início imediato do tratamento indicado pelo médico responsável.