O exame PET-SCAN, também conhecido como PET-CT, é uma ferramenta fundamental no diagnóstico e acompanhamento de diversas doenças, especialmente câncer, distúrbios neurológicos e cardiológicos. No entanto, muitos pacientes enfrentam a negativa de cobertura por parte dos planos de saúde e até mesmo do Sistema Único de Saúde (SUS), o que pode comprometer seriamente a eficácia do tratamento.
Cobertura obrigatória pelos planos de saúde
A legislação brasileira determina que os planos de saúde devem garantir aos beneficiários todos os exames e tratamentos necessários ao diagnóstico e à terapia das doenças cobertas pelo contrato. Ainda que o exame PET-SCAN não esteja listado diretamente no rol da ANS, o entendimento jurídico predominante é de que esse rol é exemplificativo e não pode limitar o direito do paciente quando há indicação médica.
Assim, quando o médico responsável prescreve o PET-SCAN como essencial para avaliação do estágio da doença ou definição de conduta terapêutica, a operadora de saúde não pode se recusar a cobri-lo com base apenas na ausência do exame no rol da ANS ou nas diretrizes de utilização técnica.
Por que os planos se recusam?
Os principais argumentos utilizados pelas operadoras são de que o exame não se enquadra nos critérios da ANS ou de que existem alternativas mais baratas. No entanto, esses argumentos não se sustentam diante de uma indicação médica fundamentada. A negativa, nesse contexto, costuma ser considerada abusiva e passível de contestação judicial.
E o SUS, deve fornecer o PET-SCAN?
No âmbito do SUS, o exame PET-SCAN está disponível em alguns centros especializados e para indicações clínicas específicas. Contudo, na prática, muitos pacientes enfrentam dificuldades no acesso ou sequer recebem resposta formal à solicitação. Quando o exame é prescrito por um médico que acompanha o caso, especialmente em casos oncológicos, a recusa por parte do SUS pode ser questionada judicialmente.
O que fazer em caso de negativa
Se um plano de saúde recusar a cobertura do PET-SCAN:
- Solicite a negativa por escrito, com a justificativa detalhada.
- Peça ao médico um relatório explicando a importância do exame.
- Reúna documentos médicos e protocole uma reclamação na ANS.
- Se necessário, busque apoio jurídico para solicitar o exame por meio de medida judicial com urgência.
- Caso pague pelo exame, guarde nota fiscal e laudo médico para eventual reembolso.
Se a recusa for pelo SUS:
- Apresente a solicitação por escrito, com todos os documentos médicos.
- Se não houver resposta ou o exame for negado, é possível ingressar com ação judicial, inclusive por meio da Defensoria Pública.
Direito à saúde deve ser respeitado
A recusa na cobertura do PET-SCAN, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS, pode colocar em risco o diagnóstico precoce e a eficácia do tratamento. A justiça brasileira tem reconhecido esse direito e garantido, por meio de decisões judiciais, o acesso ao exame quando há necessidade clínica comprovada. Manter-se informado sobre seus direitos é essencial para garantir um tratamento adequado e completo.
Dr. Allan de Oliveira Campos – Advogado Especializado em Direito Médico da Saúde
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