O reembolso de despesas médicas é um direito garantido aos beneficiários de planos de saúde que contratam a modalidade com livre escolha de prestadores. No entanto, muitos pacientes enfrentam dificuldades ao solicitar o reembolso de tratamentos essenciais, como fisioterapia, fonoaudiologia e psicologia, especialmente quando a operadora alega a ausência de cadastro do profissional ou clínica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Essa prática, no entanto, pode ser considerada abusiva e violar os direitos do consumidor.
O que é o CNES e sua relação com os planos de saúde?
O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) é um banco de dados criado pelo Ministério da Saúde para registrar todas as unidades e profissionais que prestam serviços no sistema de saúde brasileiro, tanto público quanto privado. Embora seja um instrumento importante para o controle e regulamentação do setor, a exigência do cadastro como critério para reembolso de procedimentos realizados por profissionais devidamente habilitados e com registro em seus conselhos de classe pode ser considerada indevida.
Por que a negativa de reembolso baseada no CNES pode ser considerada abusiva?
Os planos de saúde que oferecem reembolso devem garantir a cobertura de serviços prestados por profissionais qualificados, desde que respeitados os limites contratuais e os valores estabelecidos. A exigência de um cadastro administrativo como o CNES para liberar o reembolso não está prevista na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e tampouco na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Os principais motivos que tornam essa negativa abusiva incluem:
- Desrespeito ao princípio da livre escolha: O beneficiário de um plano com direito a reembolso deve ter a liberdade de escolher profissionais qualificados, independentemente de um registro administrativo.
- Ausência de previsão legal: Não há norma que condicione o reembolso ao cadastro no CNES, o que caracteriza uma restrição indevida ao direito do consumidor.
- Prejuízo ao tratamento dos pacientes: A negativa de reembolso pode dificultar o acesso a tratamentos essenciais, comprometendo a saúde do paciente.
Decisões judiciais a favor dos consumidores
A Justiça tem reconhecido a abusividade dessa prática e determinado que operadoras de planos de saúde realizem o reembolso, desde que o profissional esteja regularmente inscrito no respectivo conselho de classe e que o tratamento seja previsto na cobertura contratual. Diversas decisões apontam que a exigência do CNES não pode ser usada como justificativa para negar o reembolso, pois tal requisito extrapola as obrigações previstas na legislação e nos contratos.
O que fazer diante da negativa de reembolso?
Caso o plano de saúde se recuse a reembolsar o tratamento com base na ausência do cadastro no CNES, o consumidor pode tomar as seguintes medidas:
- Solicitar uma justificativa formal da operadora sobre a negativa, preferencialmente por escrito.
- Registrar uma reclamação na ANS, que regula os planos de saúde e pode intervir em casos de abusividade.
- Buscar apoio jurídico para ingressar com uma ação judicial, caso a operadora persista na recusa.
É fundamental que o beneficiário tenha ciência dos seus direitos para garantir o acesso adequado ao tratamento necessário. O acompanhamento de um profissional qualificado pode ajudar a reverter esse tipo de negativa e assegurar que os planos de saúde cumpram suas obrigações contratuais sem impor restrições indevidas ao consumidor.
Dr. Allan de Oliveira Campos – Advogado Especializado em Direito Médico da Saúde
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